Daftar Online

RS Jiwa Daerah Surakarta

Syarat dan Ketentuan Pendaftaran Online RS Jiwa Daerah Surakarta

  1. Pendaftaran pasien online dilayani setelah jam kerja (14.00 - 06.00)
  2. Pendaftaran online hari ini untuk pelayanan keesokan harinya
  3. Data pasien yang diberikan harus sesuai dengan KTP serta mengisi formulir Data Pasien secara lengkap dan akurat
  4. Pendaftar online harus datang tepat waktu, apabila tidak tepat waktu, pendaftar online di lewati 2 (dua) antrian berikutnya baru dipangil
  5. Pendaftar online harus mentaati peraturan yang ada di RS Jiwa Daerah Surakarta.
  6. Khusus pendaftar online dengan cara Jaminan Kesehatan/BPJS, harus membawa kelengkapan syarat administrasi guna mengurus SEP.
  7. Setelah mendaftar online customer/pelanggan saat hari pelayanan harus konfirmasi ke pihak pendaftaran guna melakukan verifikasi pembayaran dan melengkapi berkas administrasi BPJS.

  8. Saya Menyetujui Syarat dan Ketentuan yang berlaku pada Pendaftaran Online

Data Pasien

Tanggal Periksa  
Poli Tujuan          
Cara Bayar          
Pasien               
Baru Lama
Nama Lengkap    
Tempat Lahir       
Tanggal Lahir      
Agama                 
Jenis Kelamin   
Laki-Laki Perempuan
Status Kawin       
Pendidikan           
Pekerjaan             
Alamat                  
Nama Bapak        
Nama Ibu             
Nama Suami/Istri

PENANGGUNG JAWAB
Nama                   
Alamat                  
Telepon                
Bahasa                

PERSETUJUAN UMUM
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mentaati peraturan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan yang diperlukan dalam upaya Kesembuhan/Keselamatan/Keterangan Medis saya/pasien tersebut
Saya memberi kuasa kepada dokter yang merawat saya untuk memberikan keterangan medis saya kepada pihak yang bertanggung jawab atas biaya perawatan saya
Nama                   
No.Rekam Medik
Telepon                
Tanggal Lahir      


Anda yakin data yang telah Anda masukkan benar?

YA